Право на судебную защиту при анонимном лечении

С 01.09.2023 года вступили в силу новые правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. 

В обновленных правилах появилось право медицинских организаций  оказывать услуги анонимно . 

Закрепив право вносить данные о пациенте в договор со слов самого пациента наш законодатель на этом остановился. 

Все остальные нормативные акты регулирующие порядок оказания медицинской помощи в связи с этим новым правом не претерпели изменений.

На практике внесенные изменения вызывают очень много вопросов по применению нормы и не имеют нормативных ответов на возникшие вопросы. 

Самый первый вопрос, который напрашивается сам собой,  вытекает из   формулировки статьи 8 Правил в которой сказано, что (медицинская организация имеет право оказывать медицинские услуги анонимно). Отсюда сразу позиция клиник - раз это право, а не обязанность – значит  можно отказать в такой услуге.  

Так ли это. Давайте разберемся. Начнем с истоков взаимоотношений клиника-пациент. Мы знаем, что договор предоставления платных медицинских услуг является публичным. Это означает, что клиника обязана заключить договор с каждым, кто к ней обратится. Так как данная норма закреплена в гражданском кодексе, она имеет большую силу, назовем это так, чем правила оказания платных медицинских услуг. 

Отсюда вывод, что оговорка о праве заключить договор с анонимным пациентом является, если можно так выразиться инструментом расширяющим право медицинской организации, т.е. предоставляет ей дополнительные возможности, большие, чем предусмотренные общими правилами. А не наоборот. 

Другими словами, клиника не может отказать пациенту в заключение договора, если у него нет паспорта как раз потому, что в правилах написано, что такой договор заключить возможно. 

 Таким образом, мы с вами разобрались, что отказать в заключение договора нельзя. 

Теперь давайте разберемся - как его исполнить. Исполнить договор с анонимным пациентом не так легко как может показаться на первый взгляд, потому что закрепленное в новых правилах положение не нашло в законодательстве необходимого последовательного продолжения. 

В свою очередь отсутствие необходимого правового регулирования привело к конфликту правовых норм и как следствие - незащищенности участников этого процесса.

Под удар поставлены как клиники, так и пациенты. При этом, как это не парадоксально, права пациента нарушаются в большей степени, чем клинки.

Можно выделить несколько основных тонких мест у клиники и пациента.

Для клиники основные риски сводятся к следующему: 

 Нарушение лицензионных требований (ИДС и медицинская карта);

 При выявлении нового случая злокачественного новообразования, киники не смогут отправить извещение  по форме № 090/У в установленный  трехдневный срок в онкологический диспансер.

 При оказании медицинской помощи молодым пациентам есть риск оказания помощи несовершеннолетним без получения согласие родителей, поскольку бывает невозможно точно установить возраст пациент. 

 При обращении пациентов со следами насилия, огнестрельных, ножевых  ран,  невозможно передать достоверные сведения в правоохранительные органы, есть риск предоставления ложных сведений о пациенте.

Для пациентов, пожелавшие остаться неидентифицированными риски тоже существенные. Поскольку установленные законом защитные механизмы работают против анонимного пациента. 

В первую очередь такие пациенты сталкиваются с понятием «врачебная тайна», которое в данной ситуации оборачивается против них самих.

Мы знаем, что сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, которая не может быть разглашена третьим лицам без письменного согласия пациента. 

Следовательно, когда анонимный пациент, прошедший обследование возвращается за результатами исследований, или копий медицинской документации  он понимает, что не может: 

• получить выписку из медицинских документов, восстановить анализы или результаты исследований, заказать копию медицинской документации

• пройти дополнительные обследования или лечение в других клиниках, потому что у этих клиник не будет доступа к информации по анонимному лечению;

• своевременно получить информацию о проблемах со здоровьем;

• передать данные в другие медицинские организации, при необходимости срочного лечения, например, при онкологических заболеваниях;

• в дальнейшем получить какие-либо дополнительные услуги по анонимному обращению в рамках госгарантии, т.е. бесплатно, а также своевременную помощь в стационаре;

• выбрать лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

• получить вычет по НДФЛ.

Все это существенно затрудняет реализацию пациентами своих прав в полной мере. 

Итак. Пациент решил лечиться анонимно. Договор подписан, можно приступать к оказанию услуги. 

На этом этапе сразу возникает два существенных вопроса. Как получить ИДС у анонима и как заполнить на него медкарту амбулаторного больного, руководствуясь установленным законом порядком. 

Мы знаем, что одним из критериев качества медицинской помощи является ведение медицинской карты и  наличие ИДС.

Без получения согласия пациента на медицинское вмешательство, приступать к оказанию медицинской услуги нельзя. Равно как и оказывать медицинскую услугу без ведения медицинской карты. 

Установленный законом порядок оформления ИДС и заполнение медицинской карты исключают анонимность. 

Согласно порядку заполнения медкарты амбулаторного больного (форма №025/у) графы со 2-6 заполняются на основании документа удостоверяющего личность. Следовательно, заполнение карты со слов пациента является нарушением установленного порядка заполнения амбулаторной карты. 

В свою очередь ведение амбулаторной карты в нарушение порядка не соответствует критериям качества по условиям оказания медицинской  помощи .

Сама структура ИДС и ее правовое значение так же предусматривают идентификацию личности. Клиника должна достоверно знать, кого она информировала о предполагаемом медицинском вмешательстве. 

Это касается и медицинской карты. Клиника должна понимать в отношении какого лиц ведется медицинская карта.

В случае возникновения спорной, конфликтной ситуации, клиника должна быть уверена в том, что именно лицо предъявляющее жалобу было надлежащим образом информировано о предстоящем лечении и что медицинская карта заполнена в отношении лица предъявившего свои претензии. 

При анонимном лечении налицо нарушение клиникой лицензионных требований.

Готовясь к сегодняшнему выступлению, я сделала адвокатский запрос в Росздравнадзор. В запросе я просила разъяснить, как клинике работать с анонимными пациентами и не нарушить закон. 

Росздравназор мне разъяснил, что считает неприемлемым анонимное оформление ИДС в связи с возможностью выявления опасной для жизни пациента патологии (например онкология). В такой ситуации оповещение пациента о результатах медицинского исследования с учетом сохранения врачебной тайны, а так же организация необходимой медицинской помощи такому пациенту представляется невыполнимой.

При этом абзацем ниже он указал, что при всем при этом при оказании пациенту платных медицинских услуг оформление ИДС без заполнения графы «фамилия, имя, отчество» являются недопустимыми.   

Ответ получился весьма неконкретным. Однако исходя из позиции того, что клинике в любом случае надо работать и отказ анонимному пациенту в заключении договора недопустим, можно сделать вывод, что при оформлении ИДС все данные пациента как и в договоре пишутся с его слов. 

  Что еще мне понравилось в ответе Росздравнадзора – это рекомендация разъяснять пациентам, что анонимное лечение нарушает из права.

Как в такой ситуации быть медицинской организации. Как и договор исполнить и лицензионные требования не нарушить. 

Каждый сам кузнец своего счастья. Поэтому клинике необходимо максимально себя обезопасить.

Для этого, во-первых надо разработать локальные нормативные акты по обслуживанию анонимных пациентов. 

Клиника должна разработать систему идентификатор анонимных пациентов, с помощью которого внутри клиники можно установить лицо, которое обращалось за помощью. Это может быть специальный шифр в договоре, отдельная нумерация, код и т.д. 

Необходимо разработать отдельный Договор на оказание медицинских услуг на условиях анонимности. В шапке договора указать, что договор составлен анонимно. 

В тексте договора должно быть указано, что услуги оказываются на условиях анонимности, данные о пациенте написаны со слов пациента.

Так же отдельным приложением к договору должна быть разработана памятка пациенту, в которой подробно изложены все ограничения, с которыми пациент столкнется при получении анонимной помощи. 

Памятка должна быть подписана пациентом, а так же в ней должна быть сделана рукой пациента оговорка о том, что ему разъяснены все ограничения и их последствия, которые связаны с невозможностью идентифицировать его личность, он понимает их правовое значение и соглашается получить услугу на условиях анонимности. 

Объясню почему данную информацию лучше писать пациенту о руки. 

Если будет спор с пациентом в суде, чем больше у нас будет рукописного текста тем проще будет доказать, что именно этот пациент все подписывал и обращался к нам за помощью (или не обращался, если ситуация будет обратная). 

Это касается и заполнение договора. Будет намного лучше, если все свои данные пациент напишет своей собственной рукой. 

На этапе заключения договора очень важна работа администратора либо иного персонала оформляющего пациента. 

Персонал клиники должен доходчиво объяснить пациенту, что анонимный договор, прежде всего, нарушает права пациента и постараться убедить его предъявить паспорт. 

Пациенту нужно доходчиво объяснить, что вычет по НДФЛ ему не получить и расходы на лечение не компенсировать, если вдруг на работе есть такой соцпакет. 

Кроме того как аргумент, надо объяснить пациенту, что если он оплачивает услуги банковской картой то весь смысл от анонимного лечения пропадает. По банковской карте можно идентифицировать плательщика, если карта не его, то в спорной ситуации это будет работать против него. 

В качестве средств убеждения так же можно говорить о том, что при наличии у пациента претензий к качеству оказанной медицинской помощи писать жалобу в Росздравнадзор будет сложно, потому что сам Росздравнадзор полагает, что анонимный договор ущемляет права пациента и получая услуги анонимно пациент добровольно соглашается на такое нарушение своих прав. 

В локальном нормативном акте необходимо разработать отдельную форму ИДС для анонимных пациентов. В ИДС пациент собственноручно указывает свои данные фамилию, имя, отчество, делает ссылку, что данные записаны без предъявления паспорта. 

В ИДС необходимо внести оговорку о том, что пациенту разъяснены возможные последствия анонимности обращения за медицинской помощью, в том числе, в виде невозможности уведомления медицинской организацией о выявленных патологических состояниях (заболеваниях). 

Так же необходимо обратить внимание пациентов, что ИДС на несовершеннолетних на условиях анонимности не заполняется. 

Оказать медицинскую помощь несовершеннолетнему без предъявления документа, удостоверяющего личность невозможно. 

Оказание медицинской помощи несовершеннолетним на условиях анонимности противоречит закону, поскольку за несовершеннолетних младше 15 лет информированное добровольное согласие дают родители или законные представители . Отсюда следует, что для установления возраста пациента и его родственных связей с представителем необходимы документы удостоверяющие личность. 

При заполнении медицинской карты сделать указание на то, что медицинская карта заведена на анонимного пациента, все персональные данные записаны со слов пациента. 

Принятие всех вышеуказанных мер значительно снижает риски и повышает шансы клиник в суде при возникновении споров с анонимными пациентами и при проверках контролирующих органов.